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Chroniquement bien !
 

Capsule santé Concerto
Printemps 2013

Comment votre région ou votre centre de santé peuvent-ils à la fois offrir de meilleurs soins en première ligne médicale, améliorer l'état de santé des patients, et diminuer les coûts de l'ensemble des services offerts à la population du territoire ? Plusieurs répondront que l'équation est impossible, étant donné la situation budgétaire du réseau, la pression découlant de la demande croissante de services, des urgences engorgées, etc. Faux, disent les experts des systèmes de santé. La seule voie pour sortir de ces situations sans fin repose sur la prise en charge optimale — en première ligne — de la santé d'une population, en priorité les malades chroniques. Dans ce 2e numéro de notre Capsule santé Concerto, découvrez une trousse de démarrage pour sortir des sentiers battus.

Prise en charge des malades chroniques en GMF

Nouvelle trousse de démarrage réseau

La pyramide de gestion des maladies chroniques propose une stratification de la population en quatre niveaux, selon son état de santé. Ce modèle permet de définir une offre de services adaptée à chacun des quatre groupes désignés : population en santé, malades chroniques, patients à haut risque de complications, cas complexes.

Voici 5 actions conséquentes à poser en vue de déployer ce modèle de manière structurée et d'aller au-delà du repérage et du suivi des grands utilisateurs ayant déjà été hospitalisés.

  1. Déployer un programme de formation et de coaching pour l'équipe interdisciplinaire responsable du suivi optimal des malades chroniques.
  2. Offrir des soins de santé en interdisciplinarité, selon les données probantes en médecine et les meilleures pratiques professionnelles, en priorité aux malades chroniques ciblés – patients atteints de 3 maladies chroniques ou plus et représentant 25 % de la population adulte.
  3. Cibler et prendre en charge les patients de niveaux 3 et 4 inscrits en GMF – souvent des grands utilisateurs de ressources lourdes – avec des plans d'intervention individualisés et, au besoin, de la gestion de cas complexes.
  4. Mesurer les gains d'efficience potentiels par l'analyse de la consommation passée et actuelle des services au CSSS par les patients du CSSS et les patients inscrits en GMF, et les économies réelles pouvant découler d'une offre de services structurée en fonction de la pyramide de gestion des maladies chroniques.
  5. Prendre des décisions éclairées et assurer une reddition de compte rigoureuse : tableau de bord de mesure des processus de soins (pertinence, accès, continuité, qualité) et des résultats obtenus (état de santé des patients selon les normes reconnues, niveau d'utilisation des services de santé, amélioration des habitudes de vie etc.).

Vous souhaitez aller de l'avant avec prudence ?

Dans le prochain numéro : maximiser vos chances de succès et obtenez un bilan des forces et des faiblesses de votre milieu ainsi que des GMF de votre territoire avant le déploiement d'un plan d'action en maladies chroniques.

Pour en savoir plus : This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it



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