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Trajectoires de soins interdisciplinaires en première ligne

Protocoles cliniques selon les pathologies du patient Logigrammes fonctionnels de coordination interdisciplinaire des soins

Intégrées

• 1. Dépistage
• 2. Évaluation clinique périodique
• 3. Prévention et promotion de saines habitudes de vie

Informatisées et déjà déployées en premiére ligne

• 4. Diabète
• 5. Hypertension artérielle (HTA)
• 6. Dyslipidémie
• 7. MPOC (BPCO)
• 8. Asthme

Conçues et en processus d'informatisation

• 9. Insuffisance cardiaque (IC)
• 10. Maladies cardiaques artériosclérotique (MCAS)
• 11. Insuffisance rénale chronique (IRC)
• 12. Santé mentale
  - Dépression, troubles anxieux, troubles de l'adaptation
• 13. Troubles du déficit de l'attention et hyperactivité (TDAH)
• 14. Maladies articulaires inflammatoires

Coffre à outils à l’intention des professionnels

Matériel pédagogique à l’intention des patients

Tableau de bord

Tableau de bord et indicateurs adaptés à l'interdisciplinarité et à la multipathologie^*

Indicateurs de processus

• Accessibilité aux services
• Pertinence des décisions cliniques
• Continuité des soins
• Productivité
• Adhésion au traitement
• Qualité des soins perçue par les professionnels
• Expérience patient
• Coûts sociétaux

Indicateurs d'effets

• Modifications comportamentales des patients
• Autonomisation des patients
• Amélioration de l'état de santé des patients
• Niveau d'utilisation des services de santé

* Mises à jour selon les données probantes dans chacune des pathologies.
* Conçues pour faire face à la présence de plusieurs pathologies chez un même patient.
* Validées par des médecins spécialistes de la discipline concernée.

Au Québec

Nouveau cadre de gestion des GMF

Compte tenu du nouveau cadre de gestion des GMF MSSS/FMOQ, il faut s’attendre à un accroissement significatif du nombre de professionnels de la santé en première ligne, tels que les infirmières, les diététistes, les pharmaciens, etc. Or, selon plusieurs chercheurs, gestionnaires et coordonnateurs de services, l’apport d’effectifs n’égale pas nécessairement travail en interdisciplinarité.

Outre la description des rôles et des responsabilités professionnelles, quels sont les moyens qui permettent concrètement de favoriser la pertinence et la continuité des soins en première ligne?

Comités de coordination clinique

Plusieurs comités de coordination clinique des CISSS et des CIUSSS cherchent des outils déjà développés et validés pour le suivi optimal des clientèles en GMF, en priorité les maladies chroniques. Au Québec, des trajectoires de soins permettent de proposer les pratiques optimales pour les clientèles chroniques et les patients à haut risque de complications (voir l’encadré ci-contre).

Déployées en partenariat avec le réseau public et des médecins en GMF, ces trajectoires contiennent des outils d’aide à la décision appuyées sur les données probantes et des outils de coordination et de suivi entre les différents professionnels de l’équipe.

Formation et évaluation des résultats

Les trajectoires contiennent aussi des programmes courts de formation professionnelle sur le terrain et des outils d’aide à la décision, des outils pour les patients, ainsi que des indicateurs de processus et de résultats qui permettent d’entrevoir une grande adhésion par les patients, les professionnels et les gestionnaires.

une amélioration de l’expérience patient, particulièrement en matière :

• de résolution de problèmes;
• de prestation de soins/aide à la décision;
• de personnalisation des soins;

une excellente satisfaction au travail de l’équipe interdisciplinaire quant à :

• l’approche interdisciplinaire ;
• l’environnement de travail.

une diminution réelle de la consommation des services des urgences et d’hospitalisation par les patients complexes ou à risque de complications suivis en interdisciplinarité en GMF.

Ailleurs dans le monde

Australie

Adoption de meilleures pratiques pour réformer les soins de santé primaires

Le ministère de la Santé de l’Australie publie un document de discussion sur les moyens à prendre pour mieux soutenir les patients vivant dans la communauté et atteints de maladies chroniques et complexes. Les options discutées comprennent l’inscription de patients auprès d’un seul fournisseur qui coordonne les soins multidisciplinaires et l’adoption des meilleures pratiques à l’échelle internationale.

http://www.health.gov.au/internet/ministers/publishing.nsf/Content/health- mediarel-yr2015-ley095.htm

Royaume-Uni

Polycliniques et alternatives - une analyse de la manière dont les organisations contraignent la coordination des soins

Une population vieillissante, des services cliniques spécialisés et une gouvernance des fournisseurs diversifiée contribuent à rendre la coordination des soins de santé difficile au Royaume-Uni. Ce document de recherche examine les effets de l’intégration des organisations sur la coordination des soins de santé primaires. Il conclut que l’intégration semble plus susceptible de favoriser la continuité des soins que les réseaux qui divisent les hôpitaux, les pratiques générales et les services de santé communautaires.

http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0009/151101/F ullReport-hsdr03350.pdf

France

Usages, attitudes et attentes des malades chroniques sur les mApps et les objets connectés

4 juin 2015 - Les résultats de l’enquête conçue par le Lab e-Santé promue sur Doctissimo et des associations de patients montrent que si 71 % des malades chroniques ont un smartphone ou une tablette, ils ne sont que 21,5 % à avoir déjà téléchargé une application mobile en santé (mApp), pourcentage qui grimpe à 42,3 % chez les diabétiques. Découvrez quelles sont les usages, les attitudes et les attentes des malades chroniques sur les mApps et les objets connectés.

http://formaticsante.fr/index.php/1472-sante-mobile-et-connectee

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22 novembre 2015
Groupe d’Experts Intégration des innovations en milieu clinique
Pôle santé HEC/CIRANO
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1er décembre 2015
Réorganisation du réseau de la santé : une occasion pour mieux innover
Forum Québec International
http://www.quebecinternational.ca/forumsante/accueil